Händelseanalys - KB2776618
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med tidigare blödning får trombolysbehandling |
| Sökord | stroke, behandling, blodförtunnande |
| Händelsedatum | 2023-01 |
| Startdatum för analys | 2023-06-14 |
| Uppdragsdatum | 2023-06-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i språkkunskaper/språkförståelse |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Visuella eller andra varningssignaler, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Arbeta för möjlighet att patientjournal går att läsa i ambulans, att närstående ges möjlighet att vara med som stöd för patient, att förbättra dokumentationen vid stroke ses som effektiva eller mycket effektiva åtgärder |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-01-07 14:47 Uppdaterad: -