Händelseanalys - KB2701504
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Ungdom med snabbt försämrat allmäntillstånd. Leukemi. |
| Sökord | Allmäntillstånd, Balanssvårigheter, Kräkningar, Feber, Leukemi |
| Händelsedatum | 2021-08 |
| Startdatum för analys | 2021-09-13 |
| Uppdragsdatum | 2021-09-09 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Prehospital vård och omsorg |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Rådgivning |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-08-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Ingen felhändelse med direkt påverkan på utfallet detekterades. Kvalitetsgranskning gjordes vidare utifrån de bifynd som gjordes. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-02-05 15:28 Uppdaterad: -