Händelseanalys - KB2516400
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felordinerat Lanoxin |
| Sökord | Lanoxin, Felordination, Barnklinik |
| Händelsedatum | 2015-04 |
| Startdatum för analys | 2015-04-23 |
| Uppdragsdatum | 2015-04-22 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 17. Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00-Q99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Praktisk övning, Visuella eller andra varningssignaler, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra att det finns kommentar om varför men föräldrarna kunde kanske ha bidragit.Det kunde ha varit tydligare att det var två jourhavande läkare inblandade om de omnämnts jourhavande läkare 1 och 2 genom hela rapporten. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2015-06-16 08:29 Uppdaterad: 2018-09-21 14:42