Händelseanalys - KB2497836

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Komplicerat förlopp och mors efter stor kirurgi pga ventrikelcancer
Sökord	kirurgi, komplikation, överflyttning, vacpac
Händelsedatum	2021-07
Startdatum för analys	2022-01-11
Uppdragsdatum	2021-12-17
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård
Typ av konsekvens	Påverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	02. Tumörer (C00-D48)
Kön	Man
Ålder	75-84 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Vårdplatsbrist avseende specifika patientgrupper (utlokaliserade patienter)

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	-
Granskarens kommentarer	-
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2025-01-22 20:50 Uppdaterad: -