Händelseanalys - KB2436270
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Barn till mamma med sepsis föddes med syrebrist |
| Sökord | asfyxi, chorioamnionit, GBS, ESBL, blodförgiftning |
| Händelsedatum | 2020-04 |
| Startdatum för analys | 2020-04-14 |
| Uppdragsdatum | 2020-04-14 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Förlossningsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Gynekologi-/obstetrikutrustning, Ultraljudsutrustning, Patientövervakningsutrustning, Andningsutrustning, MR utrustning, Neurologisk diagnostikutrustning, Ven- eller artärkateter, EEG-utrustning, Kateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Tydlig och väl genomarbetad händelseanalys. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-01-11 11:11 Uppdaterad: -