Details

Händelseanalys - KB2377145

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFraktur i axel vid besök på Radiologi vid datortomografiundersökning
SökordAxelfraktur, datortomografi, radiologi
Händelsedatum2023-05
Startdatum för analys2023-06-15
Uppdragsdatum2023-06-14
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenBild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningRöntgenutrustning, Patientövervakningsutrustning, Strålskyddsutrustning, Fixeringsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Omorganisation, Fysiska förändringar av miljön
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2025-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-08-21 15:25           Uppdaterad: -