Händelseanalys - KB2347632
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Förväxling av utskickade intyg |
Sökord | Förväxling, intyg, brev |
Händelsedatum | 2019-06 |
Startdatum för analys | 2019-09-23 |
Uppdragsdatum | 2019-07-23 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Inget involverat specialistområde |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Dokumentationshantering |
Typ av plats | Administrativ lokal |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem, Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-01-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Bra händelseanalys |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-11-15 10:36 Uppdaterad: -