Details

Händelseanalys - KB2259909

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikDödsfall vid blodförgiftning hos barn
Sökordstreptockocker, sepsis, meningokocksepsis, barn, iva
Händelsedatum2021-03
Startdatum för analys2021-03-25
Uppdragsdatum2021-03-24
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsIntensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustningPatientövervakningsutrustning, Andningsutrustning, Anestesiutrustning, Defibrillator, Ven- eller artärkateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99)
KönMan
Ålder1-6 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2022-01-28 10:01           Uppdaterad: -