Details

Händelseanalys - KB2235161

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikOperationer förskjuts, sker inte inom bedömd prioriteringstid.
SökordOperationsprioritering, Operation, Appendicit, Sigmoideumvolvulus
Händelsedatum2023-03
Startdatum för analys2023-09-21
Uppdragsdatum2023-08-30
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på övriga inre organ
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsOperationsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.)
Typ av åtgärderUtbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-11-11 13:14           Uppdaterad: -