Händelseanalys - KB2235161
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Operationer förskjuts, sker inte inom bedömd prioriteringstid. |
Sökord | Operationsprioritering, Operation, Appendicit, Sigmoideumvolvulus |
Händelsedatum | 2023-03 |
Startdatum för analys | 2023-09-21 |
Uppdragsdatum | 2023-08-30 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Annan resursbrist (t.ex. ledig operationssal, röntgenlab.) |
Typ av åtgärder | Utbildning, Praktisk övning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2024-11-11 13:14 Uppdaterad: -