Details

Händelseanalys - KB2212851

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFörsenat cancerbesked
Sökordskivepitelcancer
Händelsedatum2024-06
Startdatum för analys2024-06-03
Uppdragsdatum2024-06-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Hud- och könssjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsBehandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister avseende kontinuitet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2024-12-02
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2024-09-24 08:32           Uppdaterad: 2024-09-24 08:33