Händelseanalys - KB218606
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Misstänkt fördröjd transport vid stroke och utebliven förnyelse av läkemedel i APO-DOS. |
Sökord | Stroke, Ambulans, Apo-dos |
Händelsedatum | 2019-11 |
Startdatum för analys | 2019-11-26 |
Uppdragsdatum | 2019-11-26 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | >=85 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-09-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Vårdskadekostnad inte beräknad |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-04-06 07:02 Uppdaterad: -