Händelseanalys - KB2149358

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Årshjul Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
 

Händelsen
RubrikEj kopplat insulindropp på diabetespatient med hyperglykemi och ketoacidos på barnavdelning.
Sökordinsulindropp, ketoacidos, hyperglykemi, barnavdelning
Händelsedatum2019-07
Startdatum för analys2019-11-19
Uppdragsdatum2019-11-19
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningInfusionspump, Ven- eller artärkateter
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp04. Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättningssjukdomar (E00-E90)
KönMan
Ålder1-6 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i behandling, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderUtbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-01-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-02-14 16:23     Uppdaterad: -