Händelseanalys - KB2145227

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFelaktig lins vid Kataraktoperation
Sökordkatarakt, ögon, lins
Händelsedatum2017-11
Startdatum för analys2018-10-30
Uppdragsdatum2018-03-16
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar
Typ av konsekvensPåverkan på öga
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningÖgonundersökningsutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59)
KönMan
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-09-16
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-07-09 13:05     Uppdaterad: -