Händelseanalys - KB2093566
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Handläggning av akut bröstsmärta | |
| Bilaga | Remisser mellan primärvården och sjukvården | |
| Bilaga | Inläggningskriterier hjärtcentrum | |
| Bilaga | RMR remiss | |
| Bilaga | Remisser mellan primärvården och sjukvården | |
| Bilaga | Handläggning akut bröstsmärta |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med bröstsmärta, fördröjd diagnos av hjärtinfarkt. |
| Sökord | Hjärtinfarkt, remisshantering, ischemi, primärvård, bröstsmärta |
| Händelsedatum | 2020-01 |
| Startdatum för analys | 2020-06-08 |
| Uppdragsdatum | 2020-05-19 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-12-29 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-08-09 11:53 Uppdaterad: 2022-08-22 13:00