Händelseanalys - KB20861

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSjuksköterska ger blodtransfusion efter undersköterskeordination
Sökordblodtransfusion, läkemedel, akuten, ordination
Händelsedatum2019-04
Startdatum för analys2019-07-01
Uppdragsdatum2019-07-01
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenUtbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift
Typ av åtgärderUtbildning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-10-02 13:42     Uppdaterad: -