Händelseanalys - KB2041122

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFörväxling av läkemedel - Patienten får kalcium istället för kalium
SökordFörväxling, Kalium, Kalcium, Akuten, Läkemedel
Händelsedatum2019-05
Startdatum för analys2019-07-01
Uppdragsdatum2019-07-01
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenInget involverat specialistområde
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönKvinna
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt
Typ av åtgärderÖkad bemanning eller förändrad kompetens
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-12-31
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerTack för analysen!
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-07-12 18:02     Uppdaterad: -