Händelseanalys - KB1959866
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Felaktigt insatt litium till patient med njursvikt |
| Sökord | Litium, Läkemedel, Apodos, Läkemedelsordination |
| Händelsedatum | 2023-01 |
| Startdatum för analys | 2023-02-16 |
| Uppdragsdatum | 2023-02-06 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar, Psykiatriska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende användargränssnitt, t.ex. display eller IT-program, Omgivning & organisation / Aktuell bemanning lägre än schema, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Visuella eller andra varningssignaler, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2023-10-25 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2023-12-11 16:44 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-05-03 10:37 Uppdaterad: 2023-12-11 16:45