Händelseanalys - KB1947916
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Kritiskt sjukt barn på akutmottagningen men inget larm dras. |
| Sökord | huvudvärk, inklämning, kräkning |
| Händelsedatum | 2023-09 |
| Startdatum för analys | 2023-10-09 |
| Uppdragsdatum | 2023-10-09 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Övervakning/observation |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 7-17 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-05-28 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | 1) Rotorsaks analys hade kunde varit djupare under exempel punkt 6 i graf 2) Behöver introduktionsprogram som helhet ses över och behöver verksamheten förtydliga vilken kompetents man ska ha för att gå jour på Barnakutmottagning? 3) Före publicering i Nitha ska man infoga rubrik för uppföljning (4:6) samt under 8:1 Åtgärder ta bort namn och skriv funktion/roll istället |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-08-06 10:51 Uppdaterad: -