Händelseanalys - KB1930902

Händelseanalysens dokument

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Vårdprocessen för aortakirurgi
Sökord	Aortakirurgi, öppen, planerad, anestesi, kommunikation
Händelsedatum	2018-05
Startdatum för analys	2018-09-14
Uppdragsdatum	2018-09-13
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Ej anmäld
Anmälan andra myndigheter	-
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Övervakning/observation
Typ av plats	Intensivvårdsavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Man
Ålder	65-74 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	-
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Bra och välskriven rapport med ett händelseförlopp som är lätt att följa.
Faktainnehåll granskad	Ja
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2019-11-13 10:42 Uppdaterad: -