Händelseanalys - KB192549
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med underarmsfraktur avlider på grund av nekrotiserande mjukdelsinfektion och septisk chock |
| Sökord | nekrotiserande, mjukdelsinfektion, sepsis, underarmsfraktur |
| Händelsedatum | 2022-12 |
| Startdatum för analys | 2023-04-21 |
| Uppdragsdatum | 2023-01-30 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi / Handkirurgi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2024-03-14 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Händelsen har medfört förlängd vårdtid med 18 dagar och förhöjd vårdnivå inom flera olika specialistenheter. I några bakomliggande orsaker finns det inte beskrivet varför det funnits brister i kommunikation mellan vårdenheter och mellan personal. NEWS 2 är en effektiv åtgärd liksom uppföljning av BHK som stärker patientsäkerhetsarbetet och dess kultur. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-12-14 13:30 Uppdaterad: -