Händelseanalys - KB1853136
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | |
| Analysgraf | Hämta | |
| Bilaga | Pm intubationsläkemedel |
| Händelsen |
| Rubrik | Barn fött i vecka 30 med andningsproblem får för hög dos läkemedel |
| Sökord | intubationsläkemedel, felräkning, barn |
| Händelsedatum | 2013-08 |
| Startdatum för analys | 2013-09-16 |
| Uppdragsdatum | 2013-08-15 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Intensivvårdsavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination |
| Typ av åtgärder | Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2016-09-12 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2016-09-09 11:19 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2014-09-10 09:38 Uppdaterad: 2018-09-10 09:34