Händelseanalys - KB1821528

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Fördröjd upptäckt av hypokalcemi
Sökord	Prolia, osteoporos, smärta, skakningar
Händelsedatum	2016-11
Startdatum för analys	2017-02-14
Uppdragsdatum	2017-02-07
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter	Läkemedelsverket
Specialistområden	Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Geriatrik
Typ av konsekvens	Påverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Betydande
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Vårdavdelning
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99)
Kön	Man
Ålder	>=85 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förändring av process

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2017-11-30
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	13-14
Granskarens kommentarer	Bra och tydlig händelseanalys
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Nej

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2021-09-06 16:56 Uppdaterad: -