Händelseanalys - KB1812843
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Information och samverkan i vårdens övergångar |
Sökord | informationsöverföring, samverkan, ventilator |
Händelsedatum | 2020-05 |
Startdatum för analys | 2021-04-09 |
Uppdragsdatum | 2021-04-08 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Lungsjukdomar |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Vårdavdelning |
Involverad typ av utrustning | Andningsutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 10. Andningsorganens sjukdomar (J00-J99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Dubbelkontroller |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-03-31 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-11-19 14:27 Uppdaterad: -