Händelseanalys - KB1743402
| Händelseanalysens dokument |
| Rapport | Hämta | ||
| Analysgraf | Hämta | ||
| Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd bedömning av EKG som visade tydliga ST-höjningar förenliga med hjärtinfarkt |
| Sökord | EKG, hjärtinfarkt, postoperativ, kirurgavdelning, fördröjning |
| Händelsedatum | 2019-03 |
| Startdatum för analys | 2019-10-07 |
| Uppdragsdatum | 2019-04-28 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Kardiologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | EKG-utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Visuella eller andra varningssignaler |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-09-14 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Kort och koncis analys. Väl genomförd. |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-03-23 11:02 Uppdaterad: -