Händelseanalys - KB1714750
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Nytt journalsystem: Provsvar hamnar inte i ansvarig läkares inkorg |
| Sökord | Journalsystem, provsvar, integration |
| Händelsedatum | 2024-11 |
| Startdatum för analys | 2025-01-24 |
| Uppdragsdatum | 2025-01-20 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinsk gastroenterologi och hepatologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Svarshantering |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Informationssystem |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 11. Matsmältningsorganens sjukdomar (K00-K93) |
| Kön | Man |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Omgivning & organisation / Brister i förberedelse av patient, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i utbildning på apparatur, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Minskning/eliminering av störningsmoment |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra jobbat med analysen |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-23 14:57 Uppdaterad: 2025-06-24 09:06