Händelseanalys - KB1694497
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Läkemedelsförväxling på BB-avdelning |
| Sökord | BB, Läkemedel, Nästäppa, Xylocain, Nyfödd |
| Händelsedatum | 2022-05 |
| Startdatum för analys | 2022-05-30 |
| Uppdragsdatum | 2022-05-18 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 19. Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker (S00-T98) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion |
| Typ av åtgärder | Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Bra och tydlig analys. I detta fall skulle en vårdskadekostnad för det halvdygnet kunnat tas fram. Gällande att hur xylocain-ampullen felaktigt hamnat i koksaltsförpackningen så kan man precis som gjorts i analysen avslutas med att ingen vet. Man skulle även kunna göra en mini-riskanalys kring vilka riskerna för att fel ampuller/innerförpackningar hamnar i fel förpackningar i läkemedelsrummet. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-06-08 16:10 Uppdaterad: -