Händelseanalys - KB1608230
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Urosepsis efter kateterinläggning inför operation. |
| Sökord | Skada, Kateter |
| Händelsedatum | 2024-04 |
| Startdatum för analys | 2024-11-05 |
| Uppdragsdatum | 2024-11-05 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Urologi |
| Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Kateter |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Man |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i handledning, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2025-05-29 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | 9 av 13 Ja. 1 fråga i checklistan bedömdes som ej aktuell. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-09-23 09:18 Uppdaterad: -