Händelseanalys - KB1596361

Händelseanalysens dokument

För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.

Rapport		Hämta
Analysgraf		Hämta

Händelsen

Rubrik	Läckage av spolvätska vid rotbehandling gav nervskada.
Sökord	känselbortfall, Dakins, rotbehandling
Händelsedatum	2020-05
Startdatum för analys	2021-05-21
Uppdragsdatum	2021-05-20
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter	Läkemedelsverket
Specialistområden	Odontologiska specialistområden / Käkkirurgi, Odontologiska specialistområden / Allmäntandvård, Odontologiska specialistområden / Endodonti
Typ av konsekvens	Påverkan på tand och/eller munhåla
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Måttlig
Dödsfall	Nej
Typ av arbetsprocess	Behandling
Typ av plats	Behandlingsrum/Undersökningsrum
Involverad typ av utrustning	Tandläkarutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	Ej tillämpbart
Kön	Kvinna
Ålder	18-49 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden

Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i fortbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet

Typ av åtgärder

Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2022-02-03
Beslutade åtgärder är uppföljda	-

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Kan inte säga att den är faktainnehåll granskad då min kunskap är begränsad.
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2022-02-03 15:49 Uppdaterad: -