Händelseanalys - KB1532459

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikSuicid genom hängning på vårdavdelning
SökordSuicid, psykiatri, vårdavdelning, hängning, informationsöverföring
Händelsedatum2019-09
Startdatum för analys2020-01-16
Uppdragsdatum2019-09-18
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende lokalutformning, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Omgivning & organisation / Hyrpersonal/motsvarande
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ändringar i enhetens fysiska utformning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2020-06-09
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-10-07 11:37     Uppdaterad: -