Händelseanalys - KB152329
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | ||
Analysgraf | Hämta | ||
Bilaga | Bilaga 6 Förslag övervakningskurva | ||
Bilaga | Bilaga 2-5 Rutiner | ||
Bilaga | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd diagnos av kärlskada vid knätrauma hos patient med knäprotes i det skadade benet. |
Sökord | kärlskada, kompartment, amputation, knäskada |
Händelsedatum | 2016-06 |
Startdatum för analys | 2016-09-30 |
Uppdragsdatum | 2016-08-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Kärlkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 20. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01-Y98) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 65-74 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Bristande grundutbildning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Omgivning & organisation / Brister avseende möjlighet till rast/vila/sömn, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutin märkning av prov eller undersökning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-04-12 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-02-14 10:35 Uppdaterad: -