Händelseanalys - KB1509976
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Suicid i hemmet tre veckor efter kontakt med psykiatrisk jourmottagning |
Sökord | Suicid, Journalsystem, Informationsöverföring, Psykiatri |
Händelsedatum | 2019-06 |
Startdatum för analys | 2020-01-20 |
Uppdragsdatum | 2019-09-01 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Psykiatriska specialiteter / Psykiatri |
Typ av konsekvens | Suicid/suicidförsök |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Ordinärt boende |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Man |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister i tillgång till journaluppgifter, ordination, PM m.m, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-12-28 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-10-07 10:52 Uppdaterad: -