Händelseanalys - KB1509227
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Bristande samordning/ansvarsfördelning mellan enheter, BUP, Primärvård och Barnklinik |
Sökord | depression, uppgivenhetssyndrom, apati, sondmatning |
Händelsedatum | 2016-09 |
Startdatum för analys | 2017-04-24 |
Uppdragsdatum | 2017-04-13 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin, Prehospital vård och omsorg, Psykiatriska specialiteter / Barn- och ungdomspsykiatri |
Typ av konsekvens | Psykisk påverkan |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Vårdplanering |
Typ av plats | Ej tillämpbart |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 7-17 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner tillsyn/observation/uppföljning, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2018-05-28 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Komplicerad utredning med ett flertal instanser involverade där rutinförändringar med hänvisning till lagstiftning föreslås. |
Faktainnehåll granskad | Ja |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-01-11 13:51 Uppdaterad: 2019-02-08 15:41