Händelseanalys - KB147096
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Patient med stroke som avlider på grund av bilateral hjärninfarkt |
| Sökord | stroke, kommunikation, jämlikvård, samarbete |
| Händelsedatum | 2021-01 |
| Startdatum för analys | 2021-05-05 |
| Uppdragsdatum | 2021-05-05 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Neurospecialiteter / Neurologi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärna, ryggmärg och/eller nerv |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet |
| Typ av åtgärder | Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-03-07 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-11-17 16:13 Uppdaterad: -