Händelseanalys - KB1424593
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjd behandling vid sepsis |
| Sökord | Sepsis, amputation, Fördröjd |
| Händelsedatum | 2024-11 |
| Startdatum för analys | 2025-09-05 |
| Uppdragsdatum | 2025-08-26 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Enskilda basspecialiteter / Infektionsmedicin, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin / Medicinska njursjukdomar |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 01. Infektionssjukdomar och parasitsjukdomar (A00-B99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 65-74 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Reservsystem/reservrutiner |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2026-05-31 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
| Granskarens kommentarer | Handlingsplan för Crowding, förslag till förändring av bedömningsinstrument, införande av arbetssättet Gör om Gör rätt, samt införande av utskrivningsinformation exempelvis SAFE (Trygga råd) ses om effektiva eller mycket effektiva åtgärder. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2026-02-06 13:41 Uppdaterad: -