Händelseanalys - KB1396128
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Överdosering av Hydroklortiazid |
| Sökord | Hydroklortiazid, överdosering, Neonatal |
| Händelsedatum | 2017-12 |
| Startdatum för analys | 2018-01-23 |
| Uppdragsdatum | 2018-01-21 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Läkemedelshantering |
| Typ av plats | Vårdavdelning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i behandling |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Uppdragsgivare har kommenterat hur åtgärderna ska följas upp och analysteamet har dokumenterat uppföljning i separat handlingsplan |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2018-05-30 10:45 Uppdaterad: 2018-08-31 11:57