Händelseanalys - KB1396128

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikÖverdosering av Hydroklortiazid
SökordHydroklortiazid, överdosering, Neonatal
Händelsedatum2017-12
Startdatum för analys2018-01-23
Uppdragsdatum2018-01-21
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenBarnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessLäkemedelshantering
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96)
KönKvinna
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i handhavande, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner egenkontroll/dubbelkontroll, Utbildning & kompetens / Brister i behandling
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Minskning/eliminering av produkter/preparat med likande namn eller utseende, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerUppdragsgivare har kommenterat hur åtgärderna ska följas upp och analysteamet har dokumenterat uppföljning i separat handlingsplan
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-05-30 10:45     Uppdaterad: 2018-08-31 11:57