Händelseanalys - KB1363951
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Ögonmodul-journaluppgifter hamnar fel |
| Sökord | Journalsystem, ögonmodul, dokumentation |
| Händelsedatum | 2024-11 |
| Startdatum för analys | 2025-01-24 |
| Uppdragsdatum | 2025-01-20 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | Läkemedelsverket |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ögonsjukdomar |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Dokumentationshantering |
| Typ av plats | Mottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 07. Sjukdomar i ögat och närliggande organ (H00-H59) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | >=85 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens |
| Typ av åtgärder | Praktisk övning, Dubbelkontroller |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
| Granskarens kommentarer | Viktig analys som förtydligar vikten av att system hjälper hälso- och sjukvårdspersonal så att inte sidoförväxling uppstår. |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2025-06-23 12:03 Uppdaterad: -