Händelseanalys - KB1280180
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Bristfälligt överrapportering av remissvar vid röntgenfynd med krav på snabbt omhändertagande |
| Sökord | Röntgensvar, bristfällig, Kommunikation, tumör |
| Händelsedatum | 2019-04 |
| Startdatum för analys | 2019-07-15 |
| Uppdragsdatum | 2019-06-27 |
| Typ av avvikelse | Tillbud |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Bild- och funktionsmedicinska specialiteter |
| Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Mindre |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Remisshantering |
| Typ av plats | Administrativ lokal |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Man |
| Ålder | 50-64 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i utförande av uppgift |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process, Ny eller utveckling av IT-utrustning, Fysiska förändringar av miljön |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2020-10-16 |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | 2020-10-16 15:11 |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Tydlig beskriven rapport, lätt att följa även för lekman. Tydlig lista på åtgärder. Analysen genomfördes mer än ett är efter inträffad ändelse vilket kunnat innebär att flera liknande händelser kunnat inträffa innan åtgärder genomfördes för att minimera riskerna. Saknar uppdragsgivarens kommentarer |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-03-27 11:39 Uppdaterad: 2020-10-16 15:11