Händelseanalys - KB1232855
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Oväntat dödsfall, barn |
| Sökord | obstruktivitet, andningsbesvär |
| Händelsedatum | 2022-10 |
| Startdatum för analys | 2023-03-21 |
| Uppdragsdatum | 2023-03-08 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | Polis |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin |
| Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Ja |
| Typ av arbetsprocess | Behandling |
| Typ av plats | Ej tillämpbart |
| Involverad typ av utrustning | Patientövervakningsutrustning, Andningsutrustning, Ven- eller artärkateter, EEG-utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 18. Symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som ej klassificeras annorstädes (R00-R99) |
| Kön | Man |
| Ålder | <1 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Störning, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2023-09-12 11:16 Uppdaterad: -