Händelseanalys - KB1184260
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Hämta | |
Analysgraf | Hämta | |
Bilaga | Neonatal sepsis nationella riktlinjer | |
Bilaga | Introduktion Område Kvinna | |
Bilaga | Regionalt PM, Induktion av förlossning | |
Bilaga | Regionalt PM, GBS - Grupp B streptokocker hos gravida - indikation antibiotikabehandling |
Händelsen |
Rubrik | Missad antibiotikaprofylax |
Sökord | GBS, Sepsis, Förlossning, Antibiotikaprofylax, Induktion |
Händelsedatum | 2021-06 |
Startdatum för analys | 2021-09-07 |
Uppdragsdatum | 2021-09-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi |
Typ av konsekvens | Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
Dödsfall | Ja |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Förlossningsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96) |
Kön | Man |
Ålder | <1 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Omgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i introduktion |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2022-03-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-12-16 07:32 Uppdaterad: 2021-12-21 09:21