Händelseanalys - KB1184260

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Neonatal sepsis nationella riktlinjer Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Introduktion Område Kvinna Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Regionalt PM, Induktion av förlossning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Bilaga Regionalt PM, GBS - Grupp B streptokocker hos gravida - indikation antibiotikabehandling Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikMissad antibiotikaprofylax
SökordGBS, Sepsis, Förlossning, Antibiotikaprofylax, Induktion
Händelsedatum2021-06
Startdatum för analys2021-09-07
Uppdragsdatum2021-09-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi, Barnmedicinska specialiteter / Barn- och ungdomsmedicin / Neonatologi
Typ av konsekvensPåverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessBehandling
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp16. Vissa perinatala tillstånd (P00-P96)
KönMan
Ålder<1 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Självupplevd tidspress, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Utbildning & kompetens / Brister i introduktion
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Omorganisation, Ny eller utveckling av IT-utrustning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2022-03-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-12-16 07:32     Uppdaterad: 2021-12-21 09:21