Händelseanalys - KB1119811

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikTrafikolycka-larmkedja
SökordTrafikolycka, Bilolycka, Larmkedja, ambulans, TIB
Händelsedatum2019-02
Startdatum för analys2019-02-26
Uppdragsdatum2019-02-19
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMåttlig
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessInformationsöverföring
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningLarmutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeJa
Antal patienter/brukare>1 patient
Diagnosgrupp-
Kön-
Ålder-
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2020-05-06 11:01     Uppdaterad: -