Händelseanalys - KB1119811
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Trafikolycka-larmkedja |
Sökord | Trafikolycka, Bilolycka, Larmkedja, ambulans, TIB |
Händelsedatum | 2019-02 |
Startdatum för analys | 2019-02-26 |
Uppdragsdatum | 2019-02-19 |
Typ av avvikelse | Tillbud |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Anestesi och intensivvård, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Prehospital vård och omsorg, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Ingen påvisad skada |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Informationsöverföring |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Larmutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Ja |
Antal patienter/brukare | >1 patient |
Diagnosgrupp | - |
Kön | - |
Ålder | - |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Utbildning & kompetens / Brister i introduktion, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Teknik, utrustning & apparatur / Brister i användarinstruktion, Utbildning & kompetens / Brister i kontroll av kompetens/behörighet |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller modifierad utrustning inklusive användbarhetstestning, Utbildning, Praktisk övning, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar, Förändring av process |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2020-05-06 11:01 Uppdaterad: -