Händelseanalys - KB1024669
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Fördröjning till operation av ledbandsskada tumme |
| Sökord | Ledbandsskada, Operation, Tumme, Fördröjning |
| Händelsedatum | 2019-02 |
| Startdatum för analys | 2019-05-13 |
| Uppdragsdatum | 2019-04-23 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Akutmottagning |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 18-49 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner diagnostik, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 5-8 |
| Granskarens kommentarer | Bra skriven rapport, lättläst och lätt att följa händelseförloppet. Alla orsaksområdena är inte beaktade och utifrån händelsebeskrivningen och åtgärderna ses att fler orsaksområden borde hanteras. Åtgärderna harmonierar inte med orsaksområdet |
| Faktainnehåll granskad | Ja |
| Metodik granskad | Ja |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2019-09-12 12:22 Uppdaterad: -