Händelseanalys - -

Händelseanalysens dokument

Händelsen

Rubrik	Patient gick miste om organtransplantation på grund av att ofullständigt CDC-korstestresultat blev utsvarat
Sökord	vävnadstypning, korstest, Transplantation
Händelsedatum	2023-06
Startdatum för analys	2023-09-18
Uppdragsdatum	2023-09-14
Typ av avvikelse	Negativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg	Lex Maria
Anmälan andra myndigheter
Specialistområden	Kirurgiska specialiteter / Thoraxkirurgi, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Typ av konsekvens	Påverkan på hjärta, lunga och/eller blodcirkulation
Konsekvensens allvarlighetsgrad	Katastrofal
Dödsfall	Ja
Typ av arbetsprocess	Diagnostik
Typ av plats	Laboratorium
Involverad typ av utrustning	Ingen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involverade	Nej
Antal patienter/brukare	1 patient
Diagnosgrupp	09. Cirkulationsorganens sjukdomar (I00-I99)
Kön	Man
Ålder	18-49 år

Händelseanalysens resultat

Bakomliggande orsaksområden	Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Omgivning & organisation / Brister avseende möjlighet till rast/vila/sömn, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet
Typ av åtgärder	Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Standardisering av utrustning/produkter, processer och rutiner, Fysiska förändringar av miljön

Uppföljning av händelseanalysen

Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum	2025-11-30
Beslutade åtgärder är uppföljda	2026-06-22 10:07

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen

Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)	9-12
Granskarens kommentarer	Viktig analys
Faktainnehåll granskad	Nej
Metodik granskad	Ja

Organisation

Vårdgivare	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhet	Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare

Händelseanalysen överförd: 2026-06-22 10:07 Uppdaterad: -