Händelseanalys - KB9892248
| Händelseanalysens dokument |
| Händelsen |
| Rubrik | Anemiutredning försenad diagnos |
| Sökord | buktumör, SIP, hjärtrusning, primärvård |
| Händelsedatum | 2020-08 |
| Startdatum för analys | 2020-09-28 |
| Uppdragsdatum | 2020-09-28 |
| Typ av avvikelse | Negativ händelse |
| Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
| Anmälan andra myndigheter | |
| Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
| Typ av konsekvens | Påverkan på övriga inre organ |
| Konsekvensens allvarlighetsgrad | Katastrofal |
| Dödsfall | Nej |
| Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
| Typ av plats | Ordinärt boende |
| Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
| Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
| Antal patienter/brukare | 1 patient |
| Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
| Kön | Kvinna |
| Ålder | 75-84 år |
| Händelseanalysens resultat |
| Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Teknik, utrustning & apparatur / Brister avseende mjukvara, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Utbildning & kompetens / Brister i diagnostik |
| Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning, Tekniska barriärer som förhindrar felanvändning |
| Uppföljning av händelseanalysen |
| Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
| Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
| Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
| Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
| Granskarens kommentarer | - |
| Faktainnehåll granskad | Nej |
| Metodik granskad | Nej |
| Organisation |
| Vårdgivare | |
| Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-10-22 10:33 Uppdaterad: -