Händelseanalys - KB9844882

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikMultisjuk äldre med akuta besvär transporteras mellan sjukhus flera gånger under två dagar innan diagnos fastställs
Sökordtransport, samordning, kontinuitet, helhetssyn, diagnos
Händelsedatum2018-09
Startdatum för analys2018-10-03
Uppdragsdatum2018-10-01
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Invärtesmedicinska specialiteter / Internmedicin, Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Prehospital vård och omsorg, Kirurgiska specialiteter , Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsEj tillämpbart
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
DiagnosgruppEj tillämpbart
KönMan
Ålder>=85 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Utbildning & kompetens / Brister i bedömning/beslut, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Utbildning & kompetens / Brister i omvårdnad, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Omgivning & organisation / Felaktig vårdnivå
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process, Minskning/eliminering av störningsmoment
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)-
Granskarens kommentarer-
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-03-14 13:41     Uppdaterad: -