Details

Händelseanalys - KB949207

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikUtredning av neurologiska symtom
SökordEncefalit, Encefalopati, CNS-lymfom
Händelsedatum2019-06
Startdatum för analys2020-07-08
Uppdragsdatum2020-06-26
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgEj anmäld
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenNeurospecialiteter / Neurologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradMindre
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsVårdavdelning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp06. Sjukdomar i nervsystemet (G00-G99)
KönMan
Ålder65-74 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenOmgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i ledningens planering av arbetet, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner vid inskrivning/utskrivning
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2021-11-30
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)5-8
Granskarens kommentarerOrsakskedjan till respektive felhändelse är tyvärr outvecklade varför bakomliggande orsak inte riktigt fångas in. Åtgärdsförslagen bedöms inte vara tillräckligt effektiva för att åtgärda de problem som finns.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2021-03-26 08:25           Uppdaterad: -