Details

Händelseanalys - KB9402074

 

 

Händelseanalysens dokument
För att kunna ladda ner filerna måste captchan godkännas.
Rapport Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32.
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikFördröjd vård och behandling av bröstcancer
SökordBröstcancer, malignitet, merkelcellstumör
Händelsedatum2018-05
Startdatum för analys2018-12-18
Uppdragsdatum2018-12-03
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Odontologiska specialistområden / Käkkirurgi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Plastikkirurgi
Typ av konsekvensPåverkan på muskel, hud och/eller skelett
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessDiagnostik
Typ av platsMottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp02. Tumörer (C00-D48)
KönKvinna
Ålder75-84 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenProcedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet
Typ av åtgärderUtbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Dubbelkontroller
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum2019-08-01
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)13-14
Granskarens kommentarerBra analys enligt metoden - inte kunna se graf pga ngt fel i Nitha
Faktainnehåll granskadNej
Metodik granskadNej
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2022-08-30 10:30           Uppdaterad: -