Händelseanalys - KB9402074
Händelseanalysens dokument |
Rapport | Dokumentet i denna analys har tagits bort i enlighet med dataskyddsförordningen, artikel 32. | ||
Analysgraf | Hämta |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd vård och behandling av bröstcancer |
Sökord | Bröstcancer, malignitet, merkelcellstumör |
Händelsedatum | 2018-05 |
Startdatum för analys | 2018-12-18 |
Uppdragsdatum | 2018-12-03 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi, Enskilda basspecialiteter / Allmänmedicin, Laboratoriemedicinska specialiteter / Klinisk patologi, Enskilda basspecialiteter / Onkologi, Odontologiska specialistområden / Käkkirurgi, Kirurgiska specialiteter / Kirurgi / Plastikkirurgi |
Typ av konsekvens | Påverkan på muskel, hud och/eller skelett |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Diagnostik |
Typ av plats | Mottagning |
Involverad typ av utrustning | Ingen involverad utrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 02. Tumörer (C00-D48) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Omgivning & organisation / Fler arbetsuppgifter och/eller patienter än normalt, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner kontroll av ordination, Kommunikation & Information / Brister avseende tolkning av information, Kommunikation & Information / Brister avseende delaktighet/medverkan av patient/närstående, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Utbildning & kompetens / Brister i agerande utanför eget kompetensområde, Omgivning & organisation / Brister i/oklar ansvarsfördelning alt. ansvarsförhållande, Omgivning & organisation / Brister i tillgänglighet |
Typ av åtgärder | Utbildning, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Förenkling av processen och reduktion av antalet processteg, Förändring av process, Dubbelkontroller |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2019-08-01 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 13-14 |
Granskarens kommentarer | Bra analys enligt metoden - inte kunna se graf pga ngt fel i Nitha |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2022-08-30 10:30 Uppdaterad: -