Händelseanalys - KB9370898
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Fördröjd undersökning och diagnos |
Sökord | CT, röntgen, akutmottagning, hemothorax, eFAST |
Händelsedatum | 2019-08 |
Startdatum för analys | 2020-05-28 |
Uppdragsdatum | 2020-05-26 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Ej anmäld |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Ortopedi, Bild- och funktionsmedicinska specialiteter / Bild- och funktionsmedicin / Klinisk fysiologi, Enskilda basspecialiteter / Akutsjukvård |
Typ av konsekvens | Smärta |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Måttlig |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Undersökning/utredning |
Typ av plats | Akutmottagning |
Involverad typ av utrustning | Röntgenutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 13. Sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven (M00-M99) |
Kön | Man |
Ålder | 75-84 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information mellan enheter, Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller antal personal , Omgivning & organisation / Brister i bemanningsplan vad gäller kompetens, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner förberedelse av patient |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ökad bemanning eller förändrad kompetens, Minnesstöd, tex. checklistor och lathundar |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | 2021-04-30 |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | - |
Granskarens kommentarer | - |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Nej |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-04-07 11:01 Uppdaterad: -