Händelseanalys - KB9356542

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
 

Händelsen
RubrikPatient söker på psykakuten, går hem och suiciderar
Sökordsuicid
Händelsedatum2017-08
Startdatum för analys2018-01-22
Uppdragsdatum2017-10-13
Typ av avvikelseNegativ händelse
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenPsykiatriska specialiteter / Psykiatri
Typ av konsekvensSuicid/suicidförsök
Konsekvensens allvarlighetsgradKatastrofal
DödsfallJa
Typ av arbetsprocessUndersökning/utredning
Typ av platsAkutmottagning
Involverad typ av utrustningIngen involverad utrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp05. Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00-F99)
KönMan
Ålder50-64 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/instruktioner, Utbildning & kompetens / Brister i instruktion, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information av annat skäl , Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information, Omgivning & organisation / Brister avseende samarbete mellan enheter
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Förändring av process
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerFördröjning av analysstart pga brist på analysledare. Vårdskadekostnad ej aktuellt att beräkna. Handlingsplan saknas.
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2018-08-27 15:00     Uppdaterad: -