Händelseanalys - KB9351992
Händelseanalysens dokument |
Händelsen |
Rubrik | Patient som efter ERCP utvecklat sepsis och Addisonkris. |
Sökord | Addisonkris, sepsis, ERCP |
Händelsedatum | 2020-01 |
Startdatum för analys | 2020-06-01 |
Uppdragsdatum | 2020-03-05 |
Typ av avvikelse | Negativ händelse |
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorg | Lex Maria |
Anmälan andra myndigheter | |
Specialistområden | Kirurgiska specialiteter / Kirurgi |
Typ av konsekvens | Vårdrelaterad infektion |
Konsekvensens allvarlighetsgrad | Betydande |
Dödsfall | Nej |
Typ av arbetsprocess | Behandling |
Typ av plats | Operationsavdelning |
Involverad typ av utrustning | Endoskopiutrustning |
Ingen eller flera patienter/brukare involverade | Nej |
Antal patienter/brukare | 1 patient |
Diagnosgrupp | 03. Sjukdomar i blod och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50-D89) |
Kön | Kvinna |
Ålder | 18-49 år |
Händelseanalysens resultat |
Bakomliggande orsaksområden | Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Teknik, utrustning & apparatur / Otillräcklig tillgång till utrustning eller programvara, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner/kontroll i samband med operation |
Typ av åtgärder | Förändring av rutin eller ny rutin, Ny eller utveckling av IT-utrustning |
Uppföljning av händelseanalysen |
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum | - |
Beslutade åtgärder är uppföljda | - |
Kvalitetsgranskning av händelseanalysen |
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga) | 9-12 |
Granskarens kommentarer | Försenad start av analys på grund av Covid-19. |
Faktainnehåll granskad | Nej |
Metodik granskad | Ja |
Organisation |
Vårdgivare | |
Organisatorisk enhet |
Händelseanalysen överförd: 2021-02-18 14:14 Uppdaterad: -