Händelseanalys - KB9164404

 

 

Händelseanalysens dokument
Rapport Hämta
Analysgraf Hämta
Bilaga Bilaga 2 Fosterövervakning Endast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelsen
RubrikLågt pH efter förlossning
SökordFörlossning
Händelsedatum2018-07
Startdatum för analys2018-07-12
Uppdragsdatum2018-07-11
Typ av avvikelseTillbud
Typ av anmälan till Inspektionen för vård och omsorgLex Maria
Anmälan andra myndigheter-
SpecialistområdenKirurgiska specialiteter / Obstetrik och gynekologi
Typ av konsekvensIngen påvisad skada
Konsekvensens allvarlighetsgradBetydande
DödsfallNej
Typ av arbetsprocessÖvervakning/observation
Typ av platsFörlossningsavdelning
Involverad typ av utrustningGynekologi-/obstetrikutrustning
Ingen eller flera patienter/brukare involveradeNej
Antal patienter/brukare1 patient
Diagnosgrupp15. Graviditet, förlossning och barnsängstid (O00-O99)
KönKvinna
Ålder18-49 år
 

Händelseanalysens resultat
Bakomliggande orsaksområdenKommunikation & Information / Brister i kommunikation/information inom enheten, Kommunikation & Information / Brister i kommunikation/information med patient/närstående, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Avsteg från rutiner/instruktioner, Procedurer, rutiner & riktlinjer / Brister i rutiner behandling, Utbildning & kompetens / Brister i agerande på tillgänglig information
Typ av åtgärderFörändring av rutin eller ny rutin, Utbildning, Praktisk övning, Strukturering av kommunikation t.ex. SBAR, motläsning
 

Uppföljning av händelseanalysen
Beslutade åtgärder planeras vara genomförda datum-
Beslutade åtgärder är uppföljda-
 

Kvalitetsgranskning av händelseanalysen
Antal Ja i checklista (av 14 möjliga)9-12
Granskarens kommentarerGenom att ställt ytterligare varför-därför att hade tydligare bakomliggande orsak kunnat identifierats, varför signerades inte kurvan- därför att......
Faktainnehåll granskadJa
Metodik granskadJa
 

Organisation
VårdgivareEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
Organisatorisk enhetEndast tillgängligt för inloggad Nitha-användare
 

Händelseanalysen överförd: 2019-03-13 07:42     Uppdaterad: -